Razvrstitev hemoragičnega šoka glede na klinični potek in resnost

Stopnje šoka se določijo na podlagi ocene kompleksa kliničnih manifestacij izgube krvi, ki ustrezajo patofiziološkim spremembam organov in tkiv

Merila za resnost hemoragičnega šoka. Akušerska krvavitev je razdeljena na 4 stopinje (razred krvavitve), odvisno od količine izgube krvi.

I. stopnjo GSH.

1) primanjkljaj BCC do 15%.

2) krvni tlak nad 100 mm Hg, centralni venski tlak (CVP) v mejah normale.

3) Rahla bledica kože.

4) Povečan srčni utrip do 80-90 utripov / min.

6) Preizkusite "belo liso" 2-3 s (N 2 s).

7) Diureza je normalna.

8) Hemoglobin 90 g / l ali več.

II stopnja GSH.

1) primanjkljaj BCC do 15-25%.

2) Opazimo stanje zmerne resnosti, šibkost, omotičnost, temnenje v očeh, slabost, letargija, bledica kože.

3) Arterijska hipotenzija na 80-90 mm Hg, znižanje CVP (pod 60 mm Hg).

4) Tahikardija do 110-120 utripov / min.

6) Preskus "bela točka" (polnjenje kapilar v sek.)> 3 s

7) Zmanjšanje količine urina na 30 ml na uro.

8) Hemoglobin do 80 g / l ali manj.

III stopnja GSH.

1) Pomanjkanje BCC 25-35%.

2) Resno ali zelo resno stanje, letargija, zmedenost, bledica kože, cianoza.

3) HLA pod 60-70 mm Hg.

4) Tahikardija do 130-140 utripov / min, slabo polnjenje pulza.

6) Test bele lise> 3 s.

7) Oliguria (manj kot 30 ml na uro).

IV stopnja GSH

1) primanjkljaj BCC nad 35-40%.

2) Skrajna stopnja zatiranja vseh vitalnih funkcij: zavest je odsotna,

3) krvni tlak in CVP ter pulz na perifernih arterijah niso določeni.

4) Dihanje plitvo, pogosto.

6) Preskus "bele lise" ni določen.

Klinično se pri razvoju hemoragičnega šoka ločijo stopnje kompenziranih, dekompenziranih reverzibilnih in nepovratnih sprememb..

Klinika Kompleks simptomov kliničnih znakov GSH vključuje: šibkost, omotico, žejo, slabost, suha usta, temne oči, bledico kože, hladno in mokro, ostrenje obraznih lastnosti, tahikardijo in slabo polnjenje pulza, znižanje krvnega tlaka, pomanjkanje sape, cianozo.

Spremembe hemodinamike, dihal in izmenjave plinov, ki se pojavijo ob koncu nosečnosti, vplivajo na diagnozo hemoragičnega šoka.

Določitev resnosti hemoragičnega šoka med nosečnostjo in v zgodnjem poporodnem obdobju je pogosto težavna, saj bolniki zaradi povečanja BCC in srčnega utripa, mladosti in dobre fizične oblike prenesejo znatno izgubo krvi z minimalnimi spremembami hemodinamike.

Arterijska hipotenzija velja za pozen in nezanesljiv klinični simptom porodniškega hemoragičnega šoka. Zaradi fiziološke hipervolemične avtohemodilitete pri nosečnicah lahko krvni tlak ostane nespremenjen, dokler volumen izgube krvi ne doseže 30%. Nadomestilo hipovolemije pri nosečnicah se pojavi predvsem zaradi aktiviranja simpathoadrenalnega sistema, ki se kaže z vazokonstrikcijo in tahikardijo. Oliguria se pridruži zgodaj.

Poleg obračunavanja izgubljene krvi bodite pozorni na posredne znake hipovolemije.

Bolniki s krvavitvijo 1. stopnje (stopnja) (glej klasifikacijo) redko imajo pomanjkanje skorje kuge, ni znakov šoka

S krvavitvami razreda 2 (stopnja) so pogosto prisotni očitki zaradi nepojasnjene tesnobe, občutka mraza, občutka pomanjkanja zraka ali slabega zdravja. Opaženi so znaki blagega ali kompenziranega hemoragičnega šoka: zmerna tahikardija, tahipneja. Možne ortostatske spremembe krvnega tlaka, motnje periferne cirkulacije v obliki pozitivnega testa za polnjenje kapilar, pulznega krvnega tlaka 30 mm Hg Preizkus polnjenja kapilar se izvede s pritiskom na nohtno posteljo in dvigne palec 3 s, dokler se ne pojavijo beli madeži. Običajno se po koncu pritiska roza barva obnovi v manj kot 2 s..

Za krvavitev stopnje 3 so značilni manifestacije zmernega hemoragičnega šoka: huda hipotenzija, tahikardija in tahipneja. Izražene so motnje periferne cirkulacije. Koža je hladna in mokra..

S krvavitvami 4. stopnje je bolnik v hudem ali dekompenziranem hemoragičnem šoku: perifernih arterij ne sme biti pulzirajoče, krvni tlak ni mogoče določiti, oligurija - diureza 0,5 ml / (kg´h) - ali anurija. Ker ni ustrezne infuzijske terapije, ki bi nadomestila volumen, ne izključujemo razvoja krvnega kolapsa in srčnega zastoja.

Diagnoza GSH je preprosta, vendar lahko določitev stopnje njegove resnosti in obsega izgube krvi povzroči določene težave.

Ustreznost hemodinamike je treba presoditi na podlagi analize kompleksa dokaj enostavnih simptomov in kazalcev:

1) značilna barva in temperatura kože, zlasti okončin;

2) ocena pulza;

4) ocena indeksa "šok";

5) določanje urnega odvajanja urina;

6) meritev CVP;

7) določanje hematokritičnih indeksov;

8) karakterizacija CBS krvi.

O barvi in ​​temperaturi kože lahko presodimo glede na obrobni pretok krvi. Topla in rožnata koža, rožnata barva nohtne postelje, tudi z znižanim krvnim tlakom, kažejo na dober periferni pretok krvi. Hladna bleda koža z normalnimi in celo rahlo zvišanimi vrednostmi krvnega tlaka kaže na centralizacijo krvnega obtoka in moten periferni pretok krvi. Marmoriranje kože in akrocianoza kažeta na globoko motnjo obrobnega obtoka, pareza plovil, ki se približajo nepovratnosti takega stanja.

Hitrost pulza služi kot preprost in pomemben pokazatelj bolnikovega stanja le v primerjavi z drugimi simptomi. Torej, tahikardija lahko kaže na prisotnost hipovolemije in akutnega srčnega popuščanja. Ta stanja je mogoče razlikovati z merjenjem CVP. S takšnih stališč je treba pristopiti k oceni BP.

Preprost in precej informativen kazalnik stopnje hipovolemije pri hemoragičnem šoku je indeks "šok" - razmerje hitrosti pulza na minuto in vrednosti sistoličnega krvnega tlaka. Pri zdravih ljudeh je ta indeks 0,5; z zmanjšanjem bcc-a za 20-30% se poveča na 1,0; z izgubo 30-50% je skorjišče enako 1,5. Z indeksom "šok" 1,0 pacientovo stanje vzbuja resno zaskrbljenost in ko se dvigne na 1,5, je žensko življenje ogroženo.

Urna diureza je pomemben pokazatelj krvnega pretoka organov. Zmanjšanje količine urina na 30 ml kaže na pomanjkanje periferne cirkulacije, pod 15 ml - približek nepovratnosti dekompenziranega šoka.

CVP je kazalnik, ki je bistven pri celoviti oceni bolnikovega stanja. Običajno število CVP je 50-120 mm vode. Umetnost. Številke CVP so lahko merilo pri izbiri zdravljenja. Nivo CVP je pod 50 mm vode. Umetnost. kaže na hudo hipovolemijo, ki zahteva takojšnjo dopolnitev. Če je v ozadju infuzijske terapije krvni tlak še naprej nizek, potem povečanje CVP presega 140 mm vode. Umetnost. kaže na dekompenzacijo srčne aktivnosti in nakazuje potrebo po srčni terapiji. V isti situaciji nizke številke CVP kažejo na povečanje hitrosti infuzije.

Hematokrit v kombinaciji z zgornjimi podatki je dober test, ki kaže na ustreznost ali neustreznost krvnega obtoka telesa. Hematocrit pri ženskah znaša 43% (0,43). Zmanjšanje števila hematokritov pod 30% (0,30) je grozeč simptom, pod 25% (0,25) pa je značilna huda stopnja izgube krvi. Povečanje hematokrita med šokom stopnje III kaže na nepovratnost njegovega poteka.

V sodobni praksi oživljanja diagnostiko in spremljanje poteka zdravljenja izvajamo pod nadzorom nad delovanjem srčno-žilnega sistema (kazalniki makro- in mikrocirkulacije, osmolarnosti, koloidno-onkotskega tlaka), dihal, urina, hemostaze, metabolizma.

Reševanje vprašanja resnosti šoka pomeni določitev obsega intenzivnega zdravljenja..

Datum dodajanja: 2015-08-10; Ogledi: 2121. kršitev avtorskih pravic

Stopnja, vzroki in nujna oskrba zaradi hemoragičnega šoka

Hemoragični šok je smrtonosno stanje za človeka, ki ga povzroči padec volumna krvi v obtoku za več kot 15-20%. S tako pravočasno kompenzirano akutno izgubo krvi posledično kri mikro- in makrocirkulacije krvi neizogibno privede do motenj v oskrbi tkiv s kisikom in energijskimi proizvodi, odpovedi ustrezne presnove tkiv in splošne strupene zastrupitve.

Za pojav hemoragičnega šoka je pomemben ne le volumen, temveč tudi hitrost izgube krvi.

Tudi pri izgubah od 1.000 do 1.500 ml krvne plazme, vendar se pri počasni hitrosti resne posledice praviloma ne pojavijo - hemodinamika se moti postopoma in zaradi tega se vsi kompenzacijski mehanizmi človeškega telesa uspejo vklopiti. Toda hitra izguba, četudi ne svetovnega obsega, lahko vodi v šok stanje in smrt.

Vzroki

Hemoragični šok lahko povzroči travmatične poškodbe, poškodbe, spontano krvavitev ali operativni poseg. Glede na medicinsko statistiko hemoragični šok v porodništvu zaseda največji odstotek v skupni masi takšnih šok pogojev. Akutna krvavitev se pri nosečnicah lahko pojavi v naslednjih primerih:

  • zunajmaternična nosečnost, ruptura jajcevoda;
  • prezgodnji odmik, predstavitev ali intimna pritrditev posteljice;
  • hipotenzija ali ruptura maternice;
  • potek amniotske tekočine v krvni obtok nosečnice;
  • koagulopatična maternična krvavitev in DIC;
  • noseča maščobna jetra.

V ginekološki praksi so vzroki za krvavitve z naknadnim pojavom hemoragičnega šoka lahko:

  • apopleksija jajčnika;
  • onkologija;
  • septični procesi, ki jih spremlja masivna nekroza tkiv;
  • genitalne travmatične poškodbe.

Več o hemoragičnem šoku v porodništvu lahko izveste iz tega videoposnetka:

V klinični praksi postane hemoragični šok posledica neustrezne ali neprimerne nujne oskrbe ali terapevtskega zdravljenja za naslednje bolezni, stanja ali manipulacije:

  • patologije, ki lahko povzročijo ostro dehidracijo telesa;
  • dolgotrajna izpostavljenost okolju s povišano temperaturo zraka;
  • kolera;
  • osteomielitis;
  • sepsa;
  • nekompenzirana sladkorna bolezen;
  • črevesna obstrukcija in / ali peritonitis;
  • onkološke lezije;
  • majhen volumen in hitrost krvavitve proti akutnemu srčnemu popuščanju in vročini;
  • med EPI ali epiduralno anestezijo zaradi uporabe zaviralcev gangliona in diuretikov.

Posredni dejavniki, ki lahko povzročijo nastanek hemoragičnega šoka, so:

  1. Nepravilna ocena hitrosti in obsega krvavitve;
  2. Nepravilno izbrana taktika dopolnitve izgubljenega volumna;
  3. Pozne ali neustrezne korekcije v primeru nepravilne transfuzije krvi ali v primerih krvavitve, ki so posledica bolezni, ki povzročajo kršitev njene koagulabilnosti;
  4. Zamuda in / ali nepravilna izbira zdravil za zaustavitev izgube krvi.

Razvojni mehanizem

Zelo poenostavljeno lahko patogenezo hemoragičnega šoka predstavimo po naslednji shemi.

Če se krvavitev ne ustavi in ​​se izgubljeni volumen ne obnovi, pride do nepopravljivih sprememb in popolne smrti celic vseh organov in sistemov, vključno s pljuči in možgani. V tem primeru je celo izvajanje intenzivne infuzijske terapije neuporabno - smrt je neizogibna.

Klinična slika

Naslednji simptomi in znaki so značilni za hemoragični šok:

  • splošna šibkost;
  • napadi slabosti s suhimi usti;
  • omotica, temnenje v očeh, izguba zavesti;
  • blanširanje kože do sivega odtenka;
  • znižanje temperature okončin;
  • hladen pot;
  • zmanjšanje tvorbe normalne količine urina;
  • razvoj akutne odpovedi ledvic;
  • povečanje kratke sape, motnje dihalnega ritma;
  • pojav stalnega čustvenega vzburjenja;
  • cianoza stopal, rok, ušes, ustnic in konice nosu;
  • povečanje splošne otekline.

Na splošno klinika manifestacij hemoragičnega šoka pri ljudeh ni odvisna le od hitrosti izgube krvi, temveč tudi od stopnje posameznih kompenzacijskih mehanizmov, ki so neposredno odvisni od starosti, ustavne sestave in sočasnih oteževalnih dejavnikov, na primer bolezni srca in pljuč..

Močnejše kot druge, akutno krvavitev nosijo otroci in starejši ljudje, noseči z gestozo, pa tudi ljudje, ki so debeli ali imajo zmanjšano imunost.

Razvrstitev

Trenutno obstaja več vrst klasifikacije hemoragičnega šoka.

Indeks šoka Algover - Grover

S tem gradacijskim sistemom se za razvrstitev resnosti šoka indeks izračuna po formuli, kjer se srčni utrip (pulz) deli z zgornjim krvnim tlakom. Z razvojem hemoragičnega šoka količnik take frakcije začne presegati enotnost in ustreza naslednjim stopnjam šokovnega stanja:

ResnostSrčni utripSistolični krvni tlak (v mmHg)Indeks šoka Algover-GroverKrvna izguba

norma801200,50,5-1
jaz10010011-1,5
II120801,51,5-2
III> 1201,5> 2

Indeks šoka je pomembno diagnostično orodje. Zato si zapomnite:

  1. Vrednost indeksa postane napačna za diagnozo v primeru, ko raven zgornjega tlaka pade pod raven 50 mm Hg.
  2. Če prispeva reševalna ekipa ugotovi II ali III stopnjo hemoragičnega šoka, to postane osnova za takojšen klic ekipe za reanimacijo.
  3. Terapija s vazopresorjem brez dopolnitve volumna krvi v obtoku je strogo prepovedana. V izjemnih primerih je dovoljena kot zadnja priložnost, ko ni mogoče stabilizirati krvnega tlaka z metodami infuzijske terapije.

Različica Ameriškega združenja kirurgov

Kljub temu, da stopnja krvavitve še vedno igra odločilno vlogo pri nastanku hemoragičnega šoka, se zdravnik sprva opira na najpomembnejša merila klinike za hemoragični šok: pulz, krvni tlak na splošno in zlasti sistolični tlak. Indeks šoka Algover-Grover, obseg centralnega venskega tlaka ter klinični simptomi in znaki disfunkcije organov in hemodinamične motnje.

ResnostKoličina izgube volumna krvi v obtoku

Karakteristični klinični znaki
jaz

Udi na dotik so hladni, sivi..

V vodoravnem položaju (na hrbtu) se krvni tlak zniža.

Močna upočasnitev tvorbe urina.

Kritične vrednosti: VRT 100.

Klinične znake dopolnjujejo: marmoriranje vseh površin, cianoza distalnih odsekov in odsotnost pulza v njih, oslabljena zavest (do kome).

Katastrofalen padec krvnega tlaka.

Vsaka, tudi prva, resnost hemoragičnega šoka je neposredna indikacija za nujno oskrbo in intenzivno nego.

Na podlagi kliničnih znakov

Razlikujemo naslednje patofiziološke faze stanja hemoragičnega šoka z ustreznimi klinikami:

  1. Stopnja kompenzacije šoka ali "centralizacija krvnega obtoka"
    • bolnik je pri zavesti, je lahko navdušen ali miren;
    • koža je bleda, okončine hladne na dotik;
    • vidno razpoznavne vene - spal;
    • hladen in lepljiv znoj je obilno dodeljen;
    • VRT - normalen ali nizek, povečan DBP;
    • utrip je šibek in poln;
    • tvorba urina se zmanjša od norme 45-50 do 25 ml / h.
  1. Stopnja dekompenzacije ali "mikrocirkulacijske krize"
    • je bolnik inhibiran ali je v stanju prostate;
    • vsa kožna odeja je marmornate barve, distalni oddelki pa cianotični;
    • kratka sapa, žeja;
    • zniža se krvni tlak;
    • Indeks šoka = 1,5-2;
    • sinteza urina se ustavi in ​​razvije se anurija;
    • DIC-sindrom - v fazi dekompenzacije;
    • z močnim pritiskom na konico prsta se bledo mesto v več kot 4-5 sekundah napolni s krvjo.
  1. Stopnja nepovratnega ali ognjevzdržnega šoka
    • kopičenje odvečnih strupenih snovi;
    • smrt celičnih struktur;
    • pojav znakov odpovedi več organov;
    • pomanjkanje učinka infuzijsko-transfuzijske terapije in nezmožnost stabilizacije krvnega tlaka.

Zadnja stopnja praviloma traja približno 12 ur, nakar nastopi smrt.

Treba je opozoriti, da ni vsak bolnik skozi vse stopnje šok stanja. Hitrost prehoda iz prve stopnje hemoragičnega šoka v naslednjo ni odvisna le od obsega in hitrosti izgube krvi, temveč tudi od začetnega stanja pacienta, lokacije in narave poškodbe, časa arterijske hipotenzije, pravočasnosti in ustreznosti intenzivnega zdravljenja.

Nujna oskrba

Najprej je na predbolnišnični stopnji potrebno izvesti dostopne manipulacije, da začasno zaustavite krvavitev s kakršnimi koli materiali, ki so pri roki. Potem se morate obrniti na reanimacijsko ekipo ali pacienta sami dostaviti v bolnišnico.

Poleg tega je treba prvo pomoč za hemoragični šok opraviti v skladu s pravilom "3 katetri", ki vključuje 3 stopnje:

  1. Zagotovljeno je vzdrževanje izmenjave plinov in dihalnih poti. Nameščena je nazogastrična cev. Po potrebi se vključi ventilator ali tlačna komora.
  2. Z namestitvijo katetrov na 2-3 periferne vene se napolni volumen cirkulirajoče krvi, kar se izvede po posebni tabeli in posameznih izračunih. V tem primeru mora biti razmerje med kristaloidnimi in koloidnimi raztopinami najmanj 1: 1, v idealnem primeru 1: 2.
  3. Na voljo je kateterizacija mehurja..

Po tem se zaporedno izvajajo potrebna diagnostika in intenzivna nega po naslednjem algoritmu:

  • Hitri testi, ki določajo raven koncentracije glukoze v plazmi in število ketonskih teles v urinu.
  • Preventivni ukrepi za preprečevanje nastanka hipoglikemičnega stanja in smrtno nevarne akutne Wernicke encefalopatije - tiamin (100 mg) se najprej dajejo intravensko, in šele potem, ko je bolus 40-odstotne raztopine glukoze (20-40 ml, se odmerek po potrebi dodatno poveča).
  • Uporaba protistrupov ozkega profila - samo po potrebi in po posebni diagnozi.
  • Zmanjšanje možganskega edema, vnetje njegovih membran in znižanje intrakranialnega tlaka - algoritem: najprej infuzija manitola, nato vnos furosemida, nato deksametazonski bolus.
  • Za nevroprotekcijo, odvisno od stanja - piracetam (kapljanje), ali glicin (za obrazom), ali meksidol (bolus), ali semax (instilacija v nos).
  • Simptomatska terapija - ogrevanje ali hlajenje okončin s grelniki, lajšanje napadov (relanij), preprečevanje bruhanja (raglan)
  • Potreben je stalen nadzor EKG.

Terapevtska terapija

Pravzaprav se zdravljenje hemoragičnega šoka pojavi po stabilizaciji bolnikovega stanja. V splošni shemi vzdrževanja in normalizacije vitalnih funkcij organizma se običajno uporablja naslednje:

  • Vitamin C, dikinon, essliver, troksevazin - za obnovo in stabilizacijo celičnih membran.
  • Blokatorji ganglijev, trental, zvončki - za odpravo učinkov vazospazma.
  • Karvetin, kokarbaksilaza, riboksin, aktvegin, citokrom C, blagoronat, dopamin - za vzdrževanje srčne mišice.
  • Hidrokortizon, prednizon, deksametazon - za izboljšanje srčne kontraktilnosti.
  • Kontrikal - za normalizacijo reoloških lastnosti in strjevanja krvi.
  • Z vrednostmi SBP nad 90 mmHg je priporočljivo uporabljati droperidol - za vzdrževanje centralne živčne aktivnosti.

Algoritem zdravljenja učinkov hemoragičnega šoka je že dolgo preizkušen, odmerjanje zgornjih zdravil pa je strogo regulirano. Obdobje rehabilitacije, vključno z razredi vadbene terapije, ni majhnega pomena..

Na koncu se spomnimo, da bo pravočasna in ustrezna pomoč ob hemoragičnem šoku rešila ne samo zdravje, temveč tudi življenje - biti s človekom v tako skrajnih razmerah, potruditi se za zaustavitev krvavitve in takoj poklicati rešilca..

Hemoragični šok

Post-šok krvavitev.

Med množičnimi krvavitvami določeno mesto zasedajo tako imenovane post-šok krvavitve. Značilnost teh krvavitev je njihov zapozneli videz po kolapsu ali šoku. Razvoj popožarnih krvavitev temelji na večstopenjskih mehanizmih makro- in mikrocirkulacijskih motenj, ki, če jih ne odpravimo pravočasno, povzročijo poznejše presnovne in hemostatične motnje. Njihova klinična manifestacija je nenadnost, prodornost, koagulopatski značaj. Krvavitve se lahko pojavijo v zgodnjem poporodnem obdobju, po carskem rezu.

S praktičnega vidika je pomembno, da se po vsakem kolapsu zagotovi hipoksično stanje, šok, žensko stanje in pripravljenost za izvajanje preventivnih in kakršnih koli ukrepov za boj proti obsežni krvavitvi..

Najverjetnejši pojav krvavitve po emboliji z amnijsko tekočino, na ozadju kislinsko-aspiracijskega sindroma, sindroma stiskanja spodnje vene, po anafilaktičnem, infekcijsko-toksičnem, bolečinskem šoku, smrt ploda. S krvavitvijo po šoku obstajajo hude kršitve hemostaze, kontraktilnost maternice zagotovo vpliva na ozadje podrobne klinične slike sindroma več organskih in večsistemskih odpovedi. V zvezi s tem bi morala biti v primeru post-šok krvavitve osnova porodniške taktike operativna zaustavitev krvavitve - ekstirpacija maternice, izvedena v ozadju kompleksne intenzivne nege, ob upoštevanju razloga, po katerem se je krvavitev razvila.

Klinične izkušnje kažejo, da je s konzervativnimi metodami s popravljanjem hemostaze nemogoče ustaviti krvavitev iz mesta posteljice z velikim številom zelišč. Po pravočasni odstranitvi maternice in ligaciji velikih žil je skoraj vedno mogoče obvladati hemostatske motnje in ustaviti krvavitev.

intenzivno kompleksno terapijo je treba izvajati skupaj z anesteziologom in reanimatorjem.

Prekomerna krvavitev vodi do razvoja hemoragičnega šoka 1000 ml, tistih. izguba več kot 20% bcc oz petnajst ml kri na 1 kg telesna teža. Krvna izguba, ki presega 1.500 ml (več kot 30% BCC), velja za ogromno in neposredno ogroža življenje ženske. Prej izguba krvi 10% bcc (500-700 ml)kompenzira s povečanjem tonusa žil, katerih receptorji so najbolj občutljivi za hipovolemijo. V tem primeru se srčni utrip, krvni tlak, perfuzija tkiv ne spremenijo bistveno.

Razvrstitev po šokih

I faza - blag: kompenzirani hemoragični šok (sindrom nizke emisije, makrocirkulacijska kriza).

Razvija se z izgubo krvi 700-1300 ml krvi, kar je 15-25% BCC (povprečno 20%) ali 1-1,5% telesne teže. Indeks sunka (Algovera) je od 0,5 do 0,7, tj. približuje 1. CVP - 5-15 cm vode. Klinično - vznemirjenost, evforija, zmanjšana občutljivost na bolečino, žeja, šibkost, potenje. Zavest je ohranjena, temperatura normalna ali nizka, zmerna tahikardija (do 100 V '), krvni tlak je normalen ali blaga hipotenzija (vendar ne manj kot 100 mm Hg), srčni zvoki so prigušeni, periferne vene se zgostijo, Ht se zniža, HB 100 g / l je različna izo - ali hiperkoagulacija.

II faza - zmerna: dekompenzirani reverzibilni hemoragični šok (kriza mikrocirkulacije).

Razvija se z izgubo krvi od 25% do 40% BCC (povprečno 30-35%) 1,5-3% telesne teže; 1300-1800 ml. Indeks šoka je 1,5-2. HE manj kot 5 cm vodnega stolpca.

Pacient je pri zavesti, koža je bleda, vlažna, hladna, akrocijanoza. Bledo mesto na nohtni postelji (nastalo s pritiskom) počasi izgine, kar kaže na generaliziran spazem perifernih žil. Sistolični krvni tlak pade na 100-80 mm RT. st.; Srčni utrip = 120-140 V ', pulz šibkega polnjenja. NPV - 20 in 'in pogosteje (dokazi za šok pljuč). Srčni zvoki so gluhi. Na EKG-ju je zmanjšanje segmenta ST in sploščenje zoba T. Oliguria (urna diureza 30 mm / h ali manj), kar je povezano z zmanjšanjem ledvičnega krvnega pretoka (šok ledvice). Lee White koagulacijski čas večji od 10 in '.

III stadij - huda: dekompenziran, nepopravljiv hemoragični šok
(posplošena okvara krvnega obtoka, stadija reoloških motenj,

Razvija se z izgubo krvi od 40% do 60% BCC (povprečno 50%) ali 3% telesne teže ali 1800-2000 ml ali več. Hipotenzija napreduje. Sistolični krvni tlak 60 mm RT. Umetnost. in manj; Srčni utrip = 140 in 'in pogosteje; NPV več kot 30 in '(respiratorna stiska, šok pljuča). Anurija, CVP se približuje 0, Ht pada. Lee-White koagulacijski čas> 15 '. Napadajoči kapilarni spazem. Koža je bleda, marmorirana, hladna, akrocijanoza. Brez zavesti.

Pojavijo se vidni znaki motnje strjevanja krvi. Kri, ki priteče iz maternice, izgubi sposobnost koagulacije, pojavijo se podkožne krvavitve - porabna koagulopatija. Hipotenzija, hipovolemija, hipokalemija, acidoza.

Stopnja IV - Terminal Stage: Skupna okvara cirkulacije

Zadnja faza boja za življenje. Pred diagonalno stanje: zavest je zmedena, dihanje je površinsko, krvni tlak ni določen, pulz je le na karotidni in stegnenični arteriji ali pa ga določa srčni utrip. Sivo usnje, CVP - 0.

Agonija - ni zavesti, hude dihalne stiske, krvni tlak, srčni utrip niso določeni, biocurrenti srčne mišice so nizki.

Klinična smrt - zastoj dihanja in srčna aktivnost 5-7 '.

Brez očesnih refleksov.

Kompleks terapevtskih ukrepov:

1. Hemostaza: obseg in narava posega sta odvisna od vzroka hemoragičnega šoka in od stopnje šoka:

- ročni pregled maternice;

- Genterjeva metoda - stiskanje roke in pritiskanje na hrbtenico;

- Metoda Bakshejeva - končne spone se nanesejo na žilne snope in enega
objemka vpenjala se vstavi v maternico, druga pa iz vaginalnega forniksa, maternica s
vpenjanje se potegne navzdol;

- Metoda Genkel-Tikanadze - mehka objemka se skozi lok nanese na parameter
vlaknine za stiskanje materničnih žil. Maternica se uvleče v desno in nazaj, vpet
pravokotno na levo maternično rebro. Sponke lahko ležijo 18-20 ur;

- šiv vzdolž Lositskeya;

- obdelava trezorjev z etrom;

2. Zagotavljanje ustreznih anestetičnih koristi: endotrahealna anestezija, lokalna anestezija.

3. Neposredna odstranitev pred šokom.

Za izpolnitev zastavljenih nalog je prava izbira sestave, glasnosti, tempa ITT.

Z izgubo krvi 1-1,5%skupna telesna teža Glasnost ITTsestavlja 150-180%volumen krvi, transfuzija krvi - 50-80%,razmerje koloidov in kristaloidov 1: 1.

Z izgubo krvi 1,2-2%skupna telesna teža Glasnost ITT - 180% -220%volumen krvi, transfuzija krvi 70-110%od volumna ITT razmerje koloidov do kristaloidov 1: 1,2; 1: 1.

Z izgubo krvi več 2% skupna telesna teža Glasnost ITT - 200-250%volumna izgube krvi je transfuzija krvi 80-120%razmerje koloidov do kristaloidov 1: 1,2; 1: 1,5.

Prvič 2 uriokreva 70%količina izgubljene krvi, ki določa hitrost transfuzije.

Na 2. stopnji hemoragičnega šoka je hitrost transfuzije 100-200 ml / min.

S 3. - 250-500 ml / min.

To hitrost dosežemo s kateterizacijo osrednje vene in več perifernih.

Uvajanje protišokantnih raztopin polioksidina 400 ml, volkov 400 ml, reopoliglyukin 400 ml, poliglukina 400 (lahko se razvije koagulacija hemodilukcije) hitrost injiciranja 20 ml / min.

1. Želatinol 400 ml - hemodinamični učinek se po dveh urah poveča.

Hemodeza (BP |, hiperemija kože, oteženo dihanje - onemogoči hemodesis in iv vbrizga 10 ml 10% CaCl.

3. 5% glukoze 500 ml; 6 enot inzulina

4. NaCl 0,9% - 500 ml

5. fiziološke raztopine - trisol, disol, klorosol, trisamin 250 ml iv; laktozol 500 w / w;

6,5 ml 5% askorbinske kisline;

7,5 ml 5% - unitiol (antioksidant), 100 mg kokarboksilaze; 4-6 ml dikinona oz
etamilat Na;

8. za izboljšanje ledvičnega krvnega pretoka 10 ml 2,4% raztopine eufilina, 5 ml trentala;

9. za boj proti acidozi 5% raztopina natrijevega bikarbonata 100 ml;

10. difenhidramin 2 ml 1%, suprastin 2 ml 2%;

11. Če ni sindroma odprtega tiča, iv počasi dopamin 1 ml v 150 ml
fiziološka raztopina ali 0,3-0,5 mezaton, 0,3-0,5 2% norepinefrina;

12. Glukokortikoidi: prednizon 30-60 mg (dnevi 120 mg), deksazon 4-8 mg (dnevi 12 mg),
hidrokortizon 125-250 mg (dnevi. 1500 mg) - preprečuje razvoj RDS;

13. Odstranite periferno vazokonstrikcijo 2 ml 2% no-shpa;

14. Za spodbudo za diurezo: eufilin, lasix 40-80 mg, riboxin.

15. Prevoz - v vodoravnem položaju s spuščenim glavo v bolnišnico 3. stopnje z dežurstvom dežurne in kirurške ekipe.

III Zaključni del.

Skupna profilaksa porodnih krvavitev je usmerjena predvsem v preprečevanje hipotoničnih krvavitev in morda ni dovolj učinkovita za najbolj življenjsko nevarne množične porodniške krvavitve, saj izhajajo predvsem iz drugih vzrokov. Potrebno je izboljšati porodniške taktike za pretrganje posteljice in predstavitev, saj ta patološka stanja najpogosteje zapletejo obsežne porodniške krvavitve.

Priporočljivo branje

Primarno:

  1. Akušerstvo: učbenik / ed. G.M. Savelyeva, R.I. Shalina, L.G. Sichinava, O.B. Panina, M.A. Kurzer. - M, Geotar-med., 2009.- 656 s.
  2. Abramčenko V.V. Klasična porodništvo v 2 zvezkih. - S.-Pb., "Elby-S.-Pb.", 2007.
  3. Ailamazyan E. K., Novikov B.N., Pavlova L.P. in druge porodništvo: učbenik za med. univerze. 4. izd. S.-Pb.: 2009.– 528 s..
  4. Bodyazhina V.I., Semenchenko I.B. Akušerstvo. Vadnica. Rostov na D.: Feniks, 2003.-- 420 s.

Dodatno:

  1. Akušerstvo. Nacionalno vodstvo / Ed. E.K. Aylamazyan, V.I. Kulakova, V.E. Radzinski, G.M. Savelyeva. - M. "Geotar-med.", 2009.- 1200 s.
  2. Akušerstvo. Predavanje: učbenik / ed. A.N. Strižakova, A.I. Davydova - M., "Geotar-med.", 2009.- 456 s.
  3. Akušerstvo in ginekologija. Klinična priporočila. Številka 2 / Ed. V IN. Kulakova. - M., "Geotar-med.", 2008.- 560 s.
  4. Akušerstvo in ginekologija. Klinična priporočila. 3. številka / Ed. G.M. Savelyeva, V.N. Serova, G.T. Suhih - M., "Geotar-med.", 2008.- 880 s.

5. Ambulantna oskrba v porodništvu in ginekologiji: praktični vodnik / ed. I.S. Sidorova, T.V. Ovsyannikova, I.O. Makarova. - M.: MEDpress-inform, 2009.- 720 s.

6. Diferencialna diagnoza v porodništvu in ginekologiji / trans. iz angleščine pod uredništvom z T. Hollingworth. - M., "Geotar-med.", 2010.- 400 s.

  1. Posvetovanje žensk: vodnik / ed. V.E. Radzinski. - M., "Geotar-med.", 2008.- 480 s.
  2. Makarov O.V. Akušerstvo. Klinična predavanja: učbenik - M., "Geotar-med.", 2007.- 640 str..

Tema predavanja: "Carski rez v sodobnem porodništvu"

Študente seznaniti z indikacijami, pogoji, tehniko delovanja, carskim rezom v luči sodobnih idej. Da bi predstavili vrste operacij. Študentom povejte potek in obvladovanje pooperativnega obdobja, možne zaplete in izide za mater in plod.

Zgodovina vprašanja. Indikacije, pogoji. Priprava na operacijo. Tehnika delovanja.

Klasični carski rez, carski rez v spodnjem segmentu maternice. Pooperativno obdobje.

Zapleti. Rezultati za mater in plod, napoved.

Vsebina

|naslednje predavanje ==>
II glavni del|Indikacije in kontraindikacije za carski rez med nosečnostjo

Datum dodajanja: 2014-01-04; Ogledi: 1381; kršitev avtorskih pravic?

Vaše mnenje nam je pomembno! Je bilo objavljeno gradivo v pomoč? Da | Ne

Hemoragični šok: klasifikacija resnosti, simptomov in zdravljenja

Resno stanje, povezano z veliko izgubo krvi, se imenuje hemoragični šok. Nujna oskrba je potrebna takoj, nujno. Ta šok ogroža življenje, saj je kri najpomembnejša tekočina, izguba prehrane vseh organov pa ustavi njihovo normalno delovanje. To stanje imenujemo dehidracija zaradi nepričakovane izgube velike količine krvi..

V kakšnem stanju so prikazane kode ICD-10, kjer je zaradi šoka poudarjena smer R57. Pooperativni šok, oznaka T81.1, travmatičen, oznaka T79.4, kardiogeni šok, oznaka R57.1, hipovolemični šok, oznaka R57.2. Koda R57.9 je puščena za nedorečene šoke, tako da zdravniki zbirajo nove podatke in lahko ustrezno spremenijo mednarodno klasifikacijo.

Hemoragični šok nastane, ko se izgubi velik volumen krvi. Ko se njegova prostornina znatno zmanjša, v telesu nastane šok, ki ogroža njegovo življenje..

Vzroki

Razvoj hemoragičnega šoka se pojavi zaradi različnih hudih poškodb, povezanih z rupturo krvnih žil. To povzroči notranjo ali zunanjo krvavitev. Med operacijami, ko zdravniki ne morejo zaustaviti krvavitve, izgubijo velike količine krvi. Hitrost izgube krvi igra pomembno vlogo. Telo z nizko izgubo uspe povezati kompenzacijske mehanizme.

Ginekologi se pogosto srečujejo s hemoragičnim šokom, če se krvavitev med nosečnostjo zaradi težkega poroda odpre v poporodni fazi.

V porodniški praksi pride do šoka zaradi razlogov:

  • ko je maternično tkivo raztrgano, se porodni kanal poškoduje;
  • pretrganje posteljice;
  • spontani splav.

Ženske krvavitve niso redke ob prisotnosti sočasnih patologij, vključujejo predhodno hude bolezni, gestozo nosečnosti, maternične fibroide. Vzrok je hormonska motnja v pričakovanju menopavze.

Poleg ginekoloških vidikov obstajajo še drugi vzroki šoka:

  • resne poškodbe z rupturo arterij, kar povzroča močno krvavitev;
  • velika izguba krvi pri perforiranih razjedah;
  • izguba krvi zaradi propadanja rakavih tumorjev v zadnji stopnji bolezni.

Pomemben dejavnik v patogenezi šoka je, ko je krvni obtok moten po telesu. Volumen krvi se hitro zmanjšuje, živčni končiči dajejo organe alarme. To pospeši srčni utrip, dihanje, povzroči krč na perifernih žilah. Krvni tlak hitro pade.

Padec količine krvi več kot 40% ogroža človekovo življenje.

Manifestacije in šok znaki izgube krvi

Simptomi izgube krvi se pojavijo glede na stopnjo šoka. Hemoragični šok je razdeljen na 3 stopnje glede na količino izgube krvi, glede na človekovo počutje. Nujno je treba nuditi nujno pomoč samo tujcem.

Glede na dejavnike jih razdelimo na stopnje:

  • 1. kompenzirana stopnja; z izgubo krvi 15-25% norme;
  • 2., dekompenzacija, z izgubo krvi 25-40%;
  • 3. nepopravljiv, z izgubo krvi nad 50%.

Šok simptomi kompenziranega stadija:

  • koža postane bleda;
  • žile se začnejo;
  • srčni utrip se poveča na 100;
  • volumen urina se zmanjša;
  • razvije se venska hipotenzija;
  • šibek izraz ali popolna odsotnost krvnega tlaka.

Klinične manifestacije šoka trajajo dlje časa, tudi ko krvavitev preneha. To je posledica pomanjkanja krvi v obtočnem sistemu. Če se krvavitev ne ustavi, se počutje osebe hitro poslabša, šok preide na naslednjo stopnjo. Nujna oskrba je potrebna že od 1. stopnje krvavitve. Simptomi z vsako fazo so ves čas zapleteni. Klinična priporočila ustrezajo vsaki fazi šok stanja..

Simptomi stopnje dekompenzacije:

  • krvni tlak se zniža;
  • razvije se hipoksija;
  • sistolni tlak se zmanjša manj kot 100 mm. Hg. st.;
  • tahikardija se poveča na srčni utrip 130;
  • impulz postane nitkast;
  • koža postane modrikast;
  • znoj postane hladen in lepljiv;
  • človeka zajema tesnoba.

Po pojavu takih znakov šok nadaljuje v 3. stopnjo, ko izguba krvi presega 2 litra. Dobro počutje človeka postane težko, začne se boj zdravnikov za bolnikovo življenje. Zato se zdravniki lotijo ​​ukrepov oživljanja, kjer je algoritem ukrepov za hemoragični šok razvit v praksi. Obstajajo ustrezna klinična priporočila, ki rešujejo človekovo življenje..

Šok simptomi 3. stopnje:

  • bolnik izgubi stanje;
  • koža postane bleda, na njih se pojavijo marmornati madeži;
  • HELL se ne sliši, redko se pokaže zgornja vrednost, ki ne presega 60 mm. Hg. st.;
  • Srčni utrip naraste na 140-160;
  • na karotidnih arterijah je moč čutiti utrip z izkušeno roko.

Patogeneza šok stanja je posledica funkcij živčnega sistema, prisotnosti srčnih bolezni; koagulabilnost krvi; splošno dobro počutje osebe. Nujna oskrba zaradi hemoragičnega šoka je kompetentna, usposobljena. Bolnik v stanju šoka je prikazan na fotografiji..

Intenzivnost razvoja hemoragičnega šoka

Simptomi šoka so različni, razlikujejo se v njegovih stopnjah. V medicini je sprejeta klasifikacija, po kateri je šok razdeljen na 4 stopnje, v skladu s katerimi se kaže intenzivnost njegovih simptomov. Glede na simptomatologijo so podana klinična priporočila, da se pomoč zagotovi pravilno, pravilno.

1. stopnja. Kompenzirani šok, 15% izguba krvi. Klinična slika se kaže z rahlo tahikardijo, bledico kože in znižanjem krvnega tlaka. Nadomeščena oblika traja dolgo, če pa ne zagotovite prve pomoči, krvavitve ne ustavite, začne močno napredovati.

2. stopnja. Podkompenzirano šok stanje z izgubo krvi do 20%. Krvni tlak se še bolj zniža, v očeh se pojavi mrak, omotičnost se začne, huda tahikardija.

3. stopnja. Dekompenziran reverzibilni šok. Krvna izguba nad 30%. Hude motnje krvnega obtoka, znatno znižanje krvnega tlaka, žilni krči.

Zanj so značilni dodatni znaki, ki povečujejo intenzivnost razvoja šoka:

  • tahikardija s hudo kratko sapo;
  • hladen, lepljiv znoj;
  • retardacija vedenjskih reakcij.

Kršitev oskrbe s krvjo v notranjih organih vodi do hipoksije tkiv. Akcijski algoritem za hemoragični šok je sestavljen iz ukrepov za zaustavitev krvavitve, obnovitev vseh telesnih funkcij.

4. stopnja. Dekompenziran nepopravljiv šok. Nevarna oblika, ki najpogosteje vodi v smrt bolnika. Izguba krvi večja od 50%, tahikardija do 160; je pacient zmeden ali izgubljen zavest. Na koži se pojavi marmornata barva, na njenem ozadju se jasno pojavijo krvne žile. Sistolni tlak se zmanjša na 60 mm. Hg. Čl., Obstajajo znaki hiporefleksije.

Nadaljnje napredovanje poslabšanja je posledica zmanjšanja mikrocirkulacije krvi, nepopravljive izgube plazme. Pacient ima stupor, okončine se hitro ohladijo, dihanje se poslabša. Zadnja faza šoka zahteva začetek ukrepov oživljanja, da se človeku reši življenje. Tu je pomembno, da ima osebje algoritem ukrepov v primeru hemoragičnega šoka, pomoč pa je bila zagotovljena kompetentno in kompetentno.

Šok stanje se hitro razvija, zato je tako pomembno pravočasno zagotoviti nujno pomoč.

Hemofilija je resna bolezen, ki se pojavi zaradi zmanjšane strjevanja krvi, da bi izvedeli več...

Nujna oskrba v primeru šoka

Pomoč je treba izvajati od prve šok stopnje. Treba je ustaviti krvavitev, oceniti stopnjo izgube krvi. Količino izgubljene krvi obnovimo s transfuzijami, z vnosom intravenskih kapljic raztopin, ki nadomeščajo kri.

Nujno oskrbo sestavljajo:

  • preden pridejo zdravniki, je treba poškodovanca položiti in dvigniti glavo nekoliko višje, da se jezik ne potopi v nazofarinks;
  • spremljati vedenje žrtve: če ohrani zavest, je možen neprimeren odnos do njegovega stanja;
  • dejavniki, ki povzročajo krvavitev, se ugotovijo in odpravijo. Pri zunanji krvavitvi se naložijo žolne. Z notranjo krvavitvijo se izvajajo abdominalne operacije;
  • poskrbljeno je za obilno pitje, da se prepreči huda dehidracija;
  • za odpravo bolečine, povezane s travmo, se izdelujejo injekcije netrganih zdravil proti bolečinam - Lexira, Tramal, Fortral, Baralgin, Analgin; zdravila ne bi smela zmanjšati dihanja;
  • v primeru tesnobe damo injekcijo antihistaminikov;
  • če človek začne mrzlica, ga pokrijejo s toplimi odejami.

Zdravljenje šoka vključuje obnovo izgubljene količine krvi. Če se krvavitev ne ustavi, se kri daje z intravensko infuzijo pred izgubo za 20%.

Glavna zdravila, ki se uporabljajo v nujni fazi:

  • Troxevasin, vitamin C - obnovi izgubljene celične membrane;
  • Mildronate, Riboxin - podporno delovanje srca;
  • Deksametazon, prednizon, kontričen - normalizira koagulacijo krvi.
  • Furosemid, deksametazon, za vzdrževanje normalnega intrakranialnega tlaka;
  • Teanin, raztopina glukoze - preprečuje hipoglikemijo.

Učinkovitost zdravljenja se spremlja, kar omogoča preverjanje krvnega tlaka, srčnega utripa, EKG. V velike žile se vstavi kateter, da se olajša uporaba pravega zdravila. Da bi preprečili hipoksijo, se bolni osebi nanese kisikova maska.

V bolnišnici se glavno zdravljenje izvaja:

  • zagotovljena je razstrupljanje;
  • mikrocirkulacija se normalizira;
  • obnovljena je funkcija prenosa krvi;
  • diureza je podprta;
  • Injicirajo se adrenalin ali druga zdravila, ki vsebujejo dopamin;
  • normalen volumen krvi se obnovi.

Infuzijska terapija se izvaja za dopolnitev izgubljenega krvnega volumna in preprečevanje zapletov.

V ta namen se izvaja intravensko dajanje:

  • nadomestki v plazmi;
  • kristaloidne raztopine;
  • krvni nadomestki;
  • masa eritrocitov;
  • koloidne raztopine;
  • krvodajalci;
  • glukokortikosteroidi;
  • vazodilatacijska zdravila.

Glavna naloga nujnih ukrepov je zaustaviti izgubo krvi in ​​zagotoviti prosto dihanje; vstavite katetre v več velikih žil, da telo hitro oskrbite s potrebnimi zdravili.

Znaki in faze hemoragičnega šoka pri otroku

Simptomi, napoved in zdravljenje hemoragične kapi s hematomom

Zakaj je maternična krvavitev zelo nevarna

Venska krvavitev: prva pomoč, načini zaustavljanja krvi iz žil, kako nanesti žreb

Krvni transfuzijski šok: vzroki, simptomi, diagnoza in zdravljenje

Razvrstitev hemoragičnega šoka

Šok je splošna nespecifična reakcija telesa na čezmerne (po jakosti ali trajanju) škodljive učinke. V primeru razvoja hemoragičnega šoka je takšen vpliv lahko akuten, ne nadomesti pravočasno izgube krvi, kar vodi v hipovolemijo. Običajno hemoragični šok zahteva znižanje BCC za več kot 15–20%.

SINONIMI

KLASIFIKACIJA

Glede izgube krvi:

  • blag - zmanjšanje bcc-a za 20%;
  • zmerno - znižanje Bcc za 35–40%;
  • hudo - znižanje bcc-ja za več kot 40%.

Pri tem je ključnega pomena stopnja izgube krvi..

Po indeksu Algover šoka (količnik delitve srčnega utripa s sistoličnim krvnim tlakom je običajno manjši od 1)

  • Blag šok - indeks 1,0–1,1.
  • Srednja - indeks 1.5.
  • Huda - kazalo 2.
  • Izjemna resnost - indeks 2.5.

Glede na klinične znake (po G. Ya. Ryabov).

  • Kompenzirani hemoragični šok - zmerna tahikardija, arterijska hipotenzija je šibka ali odsotna. Odkrijejo se venska hipotenzija, zmerna kratka sapa s telesnim naporom, oligurija, ohlajanje okončin. Glede izgube krvi ta stopnja ustreza blagi stopnji prve razvrstitve.
  • Dekompenzirani reverzibilni hemoragični šok - srčni utrip 120-140 utripov na minuto, sistolični krvni tlak pod 100 mm Hg, nizek pulzni tlak, nizek CVP, kratka sapa v mirovanju, huda oligurija (manj kot 20 ml na uro), bledica, cianoza, hladen znoj nemirno vedenje. Obseg izgube krvi običajno ustreza povprečni stopnji prve razvrstitve.
  • Nepovraten hemoragični šok. Vztrajna dolgotrajna hipotenzija, sistolični krvni tlak pod 60 mm Hg, srčni utrip nad 140 utripov na minuto, negativni CVP, huda kratka sapa, anurija, pomanjkanje zavesti. Obseg izgube krvi - več kot 40% BCC.

ETIOLOGIJA

Glavni etiološki dejavnik pri razvoju hemoragičnega šoka je pravočasno dopolnitev izgube krvi, ki presega 15–20% BCC. V ginekološki praksi prekinjena zunajmaternična nosečnost najpogosteje privede do tega stanja, zlasti ruptura jajcevoda; bližje kot je maternica kršitev celovitosti cevi, večji je hemoperitoneum. Toda druga patološka stanja, kot so:

  • apopleksija jajčnika;
  • onkološke bolezni;
  • septični procesi, povezani z masivno nekrozo tkiv in vaskularno erozijo;
  • poškodbe spolovil.

Dejavniki so:

  • začetna hipovolemija zaradi srčnega popuščanja, vročine itd.;
  • jatrogena hipovolemija, ki je posledica uporabe diuretikov, zaviralcev ganglijev, ki so posledica epi in epiduralne anestezije;
  • napačna ocena obsega in hitrosti izgube krvi, taktične napake pri obnavljanju, neustrezna ocena stanja sistema hemostaze in zapoznela odprava njegovih motenj, nepravočasna izbira sredstev za zaustavitev krvavitve, zapleti, ki so nastali med opravljanjem zdravstvene oskrbe.

MEHANIZEM RAZVOJA

Sprožilni mehanizem hemoragičnega šoka je akutna nepreklicna izguba krvi, kar vodi v znižanje BCC za 15–20% ali več, tj. povzroča hipovolemijo, vzporedno s katero pride do zmanjšanja venskega vračanja in srčnega izida. Kot odgovor na raznoliko pomanjkanje BCC se aktivira simpathoadrenalni sistem, kar vodi v krč kapacitivnih žil (arteriole in predkapilarne) v vseh organih in sistemih, razen možganov in srca, tj. pride do centralizacije krvnega obtoka, ki je kompenzacijske narave. Hkrati se začnejo razvijati procesi avtohemodilcije zaradi gibanja tekočine iz intersticija v žilni sektor in zamude pri izločanju vode iz telesa s povečanjem njene reabsorpcije natrija in v ledvičnih tubulih. Vendar ti mehanizmi ne morejo zagotoviti dolgoročne stabilizacije hemodinamike. V pogojih nenehne krvavitve in neustreznega dopolnjevanja izgube krvi pride do njihovega izčrpavanja v 30-40 minutah. Po makrocirkulacijski krizi sledi kriza mikrocirkulacijskih procesov, ki je zaradi svoje nepovratnosti bolj izrazita in življenjsko nevarna. Pri tem odločilno vlogo igrajo hemostaziološke motnje, ki se pojavljajo v obliki sindroma DIC. Zaradi vazokonstrikcije in pomanjkanja perfuzijskega tlaka se pretok krvi v večini izmenjalnih posod, ki so kapilare, ustavi. Hitro tvorijo trombocitno-fibrinske trombe, ki v tvorbo trombov vključujejo rdeče krvne celice in ostanejo v kapilarah, ki se relativno hitro uničijo in oskrbujejo nove dele aktivatorjev procesa koagulacije. Ta postopek se konča s tvorbo pomembne acidoze, kar povzroči močno povečanje prepustnosti celičnih membran in žilne stene. Kalijeva natrijeva črpalka je obrnjena, tekočina se premika najprej v intersticij, nato pa v celice, njihova množična smrt v vseh organih in tkivih, vključno z vitalnimi, zlasti tistimi s povečano hidrofilnostjo, kot so možgani in pljuča. Te spremembe so po naravi popolne, nimajo izjem in se ne morejo zaustaviti same, tudi ko se z aktivnim infuzijskim zdravljenjem ponovno vzpostavi centralna hemodinamika. Čas se izgubi, šok postane nepopravljiv, smrt telesa pa postane skoraj neizogibna.

KLINIČNA SLIKA

Resnost kliničnih manifestacij je odvisna od faz razvoja hemoragičnega šoka, katerih merila so navedena v klinični klasifikaciji v ustreznem razdelku. Zgornjemu je treba dodati, da se pri oceni stanja na subjektivne občutke pacienta zelo kratkovidno in nevarno zanašamo. Ne smemo pozabiti, da lahko pomembne klinične manifestacije hemoragičnega šoka odkrijemo šele, ko vstopi v drugo, že dekompenzirano stopnjo, ko stabilna arterijska hipotenzija postane vodilni simptom kot znak hipovolemije in srčnega popuščanja, kar kaže na nemožnost neodvisne kompenzacije hemodinamike zaradi centralizacije krvnega obtoka. Če ni ustrezne pomoči, zlasti infuzijsko-transfuzijske terapije, v pogojih stalne krvavitve šok napreduje v smeri svoje nepovratnosti, z neizogibno hitrostjo pride do premika poudarka v patogenetskih procesih in kliničnih znakih od makrocirkulacijskih do mikrocirkulacijskih težav, kar vodi v razvoj večplastne in večsistemske insuficience z ustreznim kompleksom simptomov. Poleg zgoraj navedenega je pomembno razumeti, da izgradnja koncepta nege, ki temelji samo na klinični diagnozi in prognozi brez ustreznih laboratorijskih in instrumentalnih študij, vodi v dezorijentacijo zdravstvenega osebja in zamudo celotnega medicinsko diagnostičnega procesa.

RAZLIČNO - DIAGNOSTIČNI DOGODKI

Upoštevati je treba, da je v primeru dvoma o vrsti šoka glavno diferencialno diagnostično merilo, ki zavrača njegovo hemoragično naravo, dokazana odsotnost stalnih krvavitev in nepopravljena izguba krvi. Upoštevati pa je treba možnost kombiniranja različnih vrst šoka pri enem pacientu, pa tudi hkratni ali zaporedni dodaten učinek več dejavnikov, ki ustvarjajo šok (anafilaksija, dehidracija, travma, prekomerna bolečina, septično sredstvo) na ozadju hemoragičnega šoka, kar nedvomno vodi v poslabšanje njen potek in posledice.

Logika diagnostičnega procesa v primeru suma na hemoragični šok pomeni predvsem določitev količine izgube krvi ter potrjevanje ali zanikanje dejstva, da poteka krvavitev in stopnjo njegove intenzivnosti. Hkrati je pogosto podcenjevanje obsega izgube krvi in ​​posledično zamuda pri začetku infuzijsko-transfuzijske terapije, pozna diagnoza hemoragičnega šoka, pogosto v že dekompenziranem stadiju.

Nekaj ​​pomoči pri diagnosticiranju prisotnosti hemoragičnega šoka in njegove faze nudi:

  • največje možno razjasnitev količine nepopravljivo izgubljene krvi in ​​njene korelacije z ocenjeno vrednostjo BCC (v odstotkih) in količino izvedene infuzijske terapije;
  • določitev stanja osrednje živčne aktivnosti, njegovih mentalnih in refleksnih komponent;
  • ocena stanja kože: njihova barva, temperatura in barva, narava polnjenja osrednjih in perifernih žil, kapilarni pretok krvi;
  • avsultativno in radiološko oceno delovanja dihalnih in krvnih organov;
  • spremljanje glavnih vitalnih kazalcev: krvni tlak, srčni utrip, hitrost dihanja, nasičenost krvi s kisikom;
  • izračun indeksa sunkov (glej poglavje "Razvrstitev");
  • Merjenje CVP;
  • nadzor minutnega in urnega odvajanja urina;
  • merjenje koncentracije hemoglobina in njegova skladnost z indeksom hematocrita. Treba je opozoriti, da lahko pri akutni izgubi krvi vrednost hematokrita bolj kaže na količino infuzijske terapije kot na količino izgubljene krvi;
  • preučevanje hemostatskega sistema glede prisotnosti in intenzivnosti razvoja krvnega sindroma ICE, oblike in stopnje njegovega poteka. Bistvenega pomena je določitev s kakovostno ali količinsko metodo prisotnosti topnih kompleksov fibrinskih monomerov in / ali produktov razgradnje fibrina (Ddimer) s pomočjo kakovostne ali količinske metode ter števila trombocitov;
  • spremljanje kislinsko-baznega stanja, elektrolita in plinske sestave krvi, po možnosti s primerjavo arterijske in venske krvi;
  • elektrokardiografska kontrola, če je mogoče, ehokardiografija;
  • preučevanje biokemičnih parametrov krvi.

Sintetični in končni diagnostični rezultat zgoraj je objektivna ocena resnosti splošnega stanja pacienta, oblikovanje strukturne diagnoze in določitev strategije in taktike zdravstvene oskrbe.

NUJNE DEJAVNOSTI IN ZDRAVLJENJE

  • Glavni in najnujnejši ukrep za zdravljenje in preprečevanje napredovanja hemoragičnega šoka je treba obravnavati iskanje izvora krvavitve in njegovo odpravo. V ginekološki praksi je najboljši način za to operacija.
  • Drugi temeljni ukrep, ki rešuje vprašanje reševanja bolnikovega življenja, je hitrost okrevanja BCC. Hitrost infuzije določajo najbolj dostopni kazalniki - krvni tlak, srčni utrip, CVP in minutna diureza. V primeru krvavitve, ki je v teku, bi morala biti hitrost krvavitve za približno 20%.
  • Takšno hitrost dajanja raztopin je mogoče doseči le, če je skozi kateter velikega premera zanesljiv dostop do centralnih venskih žil. Zato je kateterizacija subklavialne ali jugularne vene vključena v vrsto nujnih ukrepov.
  • Ne smemo pozabiti na hkratno kateterizacijo prednostno dveh perifernih žil, potrebnih za dolgotrajno strogo dozirano jemanje zdravil, pa tudi na namestitev katetra v mehurju.
  • V kritičnem stanju pacienta, blizu terminala, začnejo intraarterijsko injiciranje raztopin.
  • Vsi ti ukrepi so sprejeti za ohranjanje optimalne porabe kisika v tkivu in ohranjanje metabolizma v njih, za kar je zelo pomembno dolgotrajno umetno prezračevanje pljuč z jasnim manevriranjem plinske mešanice in ustreznim lajšanjem bolečine, pa tudi ogrevanje bolnika.
  • Prednostna naloga pri infuzijski terapiji hemoragičnega šoka danes seveda pripada raztopinam HES z 10-odstotno koncentracijo. Prav te rešitve omogočajo hitro in dovolj dolgo (do 4 ure) kompenzacijo bcc zaradi povečanja onkotskega tlaka. Z njihovim hitrim uvajanjem bi morali začeti infuzijsko zdravljenje šoka. Običajno uporabite do 1,5 l HES na dan, izmenično s kristaloidnimi (predvsem brez glukoze) in drugimi koloidnimi raztopinami (dekstrani, želatinami), katerih razmerje mora biti v splošnem infuzijskem programu 1: 1. Do zdaj še ni izgubil svojega pomena kot izhodiščna sestavina pri zdravljenju velike izgube krvi in ​​hipertonične - 7–7,5% raztopine natrijevega klorida, katere infuzija 150–200 ml (6 ml / kg) lahko s poznejšim dajanjem HES in kristaloidov učinkovito stabilizira ali celo obnoviti sistolični krvni tlak in srčni izpust. Nedolgo nazaj se je pojavila uradna hipertonična različica HES - HyperHaes ©. Njegova uvedba v količini 1 l je tudi zelo aktivna in hitro vpliva na krvni tlak in volumetrične kazalnike srca, vendar je tako kot pri običajnem HES potrebna nadaljnja infuzija zadostne količine tekočine. Vse raztopine je treba segreti na 30–35 ° C.
  • Boj proti hemoragičnemu šoku in njegovih posledicah pomeni tudi, odvisno od hemostazioloških parametrov in prisotnosti DIC, trajno korekcijo hemostatskega sistema s transfuzijo FFP in zatiranje fibrinolitične in proteolitične krvne aktivnosti (podrobnosti glejte v razdelku "DIC krvi" v tem priročniku). Pomembno si je zapomniti, da prej ko se sprejme odločitev o nadomestnem zdravljenju s plazmo in bolj intenzivno se izvaja pod krinjo zaviralcev fibrinolize, hitrejši in z manj stroški in posledicami je možen prenos motenj v hemostatskem sistemu iz akutnih v kroničnih. Prav tako se morate poskušati izogniti tehničnim napakam pri odmrzovanju in injiciranju plazme (plazma se vlije v curek, v centralno veno in segreje na 30 ° C, po vsakem odmerku plazme vbrizgate 10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida za nevtralizacijo natrijevega citrata).
  • Glede vnosa mase ali suspenzije rdečih krvnih celic je treba upoštevati, da to ni glavni ukrep za boj proti šoku, ker se kritično znižanje koncentracije nosilca kisika običajno zgodi z izgubo krvi več kot 40% BCC. Rdeče krvne celice se praviloma transfuzirajo po zaustavitvi krvavitve, obnavljanju volumna izgubljene krvi in ​​pridobivanju relativno zanesljivih rezultatov študije, predvsem plinske sestave krvi, kar potrjuje izjemno nizek delni tlak kisika. Nesprejemljivo je osredotočiti se le na količinsko oceno hemoglobina in hematokrita. Če je sprejeta odločitev o transfuziji, je treba omejiti najmanjšo možno količino vnesenih rdečih krvnih celic, s čimer se njihova nadaljnja transfuzija odloži na obdobje, bolj oddaljeno od izgube krvi, ko bo mogoče v centralnem in obrobnem sektorju objektivno presoditi sestavo krvi. Nesporno dejstvo je strogo upoštevanje pravil o transfuziji krvi in ​​tehničnih zahtev, vključno s potrebo po redčenju eritrocitne mase z izotoničnim natrijevim kloridom v razmerju 1: 1 in vnosom 10 ml 10% raztopine kalcijevega klorida po vsakem odmerku za nevtralizacijo natrijevega citrata.
  • V povprečju z izgubo približno 35–40% BCC obseg vsega infuzijskega zdravljenja, vključno s krvnimi komponentami (1–1,5 L SZP in približno 600 ml eritrocitne mase), ob pogoju normalizacije izločanja urina, na dan znaša 250–300% celotne količine nepreklicno. izgubljena kri.
  • Pomembno vprašanje, zlasti v ginekološki praksi, je vprašanje ponovne fuzije krvi, ki se je izlila v trebušno votlino. Če ga upoštevamo iz sodobnih patofizioloških položajev, lahko sklepamo, da je nemogoče ponovno zlivati ​​kri s filtriranjem skozi gazo. Ta kri se bolniku lahko vrne le v obliki rdečih krvnih celic, sperenih v posebnem aparatu ali z uporabo posebnih filtrov.
  • Za kompenzacijo akutne nadledvične insuficience po začetku aktivne infuzijske terapije je indicirana uporaba prednizona 90–120 mg ali enakovrednih odmerkov hidrokortizona, deksametazona ali metilprednizolona. Uporaba teh zdravil je treba občasno ponavljati, dokler ne dosežemo hemodinamske stabilizacije..
  • Glede na težave s perfuzijo ledvičnega tkiva, ki nastanejo med šok procesom, je potrebno, če je izguba krvi ustrezna in ne zadostuje minutna in urna diureza (manj kot 50–60 ml / uro), 10–20 mg furosemida vnesemo intravensko za vsak liter pretočene tekočine..
  • Uporaba vazopresorjev, kot so epinefrin, fenilefrin in njihovi analogi, je kontraindicirana, še posebej pred zaključkom BCC. Po drugi strani pa stalna uporaba dopamina kot agonista dopaminskih receptorjev s perfuzijo ledvičnega odmerka 2-3 μg / (kgxmin) po obnavljanju glavnega dela BCC omogoča izboljšanje ledvičnega in mezenteričnega krvnega pretoka, poleg tega pa pomaga normalizirati sistemsko hemodinamiko.
  • Popravek kislinsko-baznega metabolizma krvi, beljakovin in elektrolitov brez dvoma ostaja nujen sestavni del terapije skozi celotno obdobje zdravljenja hemoragičnega šoka. Pomembno je, da za to potrebujejo zanesljive podatke laboratorijskih raziskav, sicer pa lahko namesto da pomagamo bolniku škodovati že tako izjemno delujočim organom in sistemom. Posebno pozornost je treba nameniti pomanjkanju kalcija in kalija, pa tudi presežku natrija, kar lahko privede do hitrega razvoja možganskega edema. Vendar pa bo uporaba 4% raztopine natrijevega bikarbonata v količini 2 ml / kg zmanjšala presnovno acidozo, dokler ne dobimo laboratorijskih podatkov..

Merila učinkovitosti pomoči:

  • stabilizacija krvnega tlaka, srčni utrip na kazalcih, ki ne ogrožajo življenja in zagotavljajo ustrezno perfuzijo organov in tkiv, tj. Krvni tlak ni nižji od 100/60 mm Hg in srčni utrip 100 / min;
  • CVP ni nižji od 4-6 mm vodnega stolpca;
  • minutna diureza vsaj 1 ml in urna vsaj 60 ml;
  • nasičenost krvi s kisikom ni nižja od 94–96%;
  • koncentracija hemoglobina v venski krvi ni nižja od 60 g / l;
  • hematocrit iz venske krvi ne manj kot 20%;
  • koncentracija skupnih beljakovin v plazmi ni nižja od 50 g / l;
  • trajna izokoagulacija venske krvi s nagnjenostjo k hiperkoagulaciji;
  • odsotnost ostrih sprememb v kislinsko-baznem stanju in elektrolitni sestavi krvi;
  • pomanjkanje akutne podhranjenosti miokarda.

BIBLIOGRAFIJA
Anesteziologija in intenzivna nega: učbenik / Ed. O.A. Dolina. - M.: GEOTARMEDIA, 2002.-- 552 s..
Vorobyov A.I., Gorodetsky V.M., Shulutko E.M., Vasiliev S.A. Akutna velika izguba krvi. - M.: GEOTARMEDIA, 2001.-- 176 str..
Vertkin A.L. Nujno. - M.: GEOTARMEDIA, 2003.-- 368 s..
Marino P.L. Intenzivna nega: per. iz angleščine / Ed. A.I. Martynova - M.: GEOTARMEDIA, 1998.
Marshall V. J. Klinična biokemija: trans. iz angleščine - Sankt Peterburg: BINOM - Nevsky Dialect, 2002. - 384 s.
Litvitsky P.F. Patofiziologija: učbenik v dveh zvezkih.– M.: GEOTARMEDIA, 2002.
Anesteziologija in intenzivna nega: Vodnik za praktikante / Ed. ed. B.R. Gelfand. - M.: Literra, 2005.-- 544 s..
Petch B., Madeleine K., Sushko E. Hemostasiology. - Kijev: Zdravje, 2006. - 287 s.
Shifman E.M., Tikanadze A.D., Vartanov V.Ya. Infuzijsko-transfuzijska terapija v porodništvu. - Petrozavodsk: Intel Tech, 2001.-- 304 s.

Vir: Ginekologija - National Guide, Ed. V IN. Kulakova, G.M. Savelyeva, I.B. Manukhina 2009.

Pomembno Je, Da Se Zavedajo Vaskulitis